МД-2023: ВИЧ в России

В рамках конференции «Молекулярная диагностика 2023» 14 ноября 2023 года прошла секция «Роль молекулярных методов в реализации программ противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции». Елена Богословская, д.м.н., ФГБУ «Центр стратегического планирования и управления медикобиологическими рисками здоровью» ФМБА России (Москва), прочитала доклад «Молекулярная диагностика ВИЧ в России: текущее состояние».

Согласно ЮНЭЙДС, по состоянию на 2021-й год Россия занимала пятое место по заболеваемости ВИЧ в мире. Уже известно, что за первое полугодие 2023 года (по данным Федерального Центра СПИД) было зарегистрировано уже более 42 тысяч новых случаев.

Молекулярную диагностику ВИЧ можно условно разделить на три вида: это определение вирусной нагрузки, определение лекарственной устойчивости ВИЧ и ранняя диагностика ВИЧ-инфекции.

Чтобы оценить, насколько покрывается потребность в диагностических тестах в стране, исследовательская группа Елены Богословской обратилась к сайту Международной коалиции по готовности к лечению, которая провела анализ закупок средств диагностики в 2020–2021 годах. Порядка 1 300 000 тестов для определения вирусной нагрузки закупается в год. Если сравнить это число с количеством пациентов на диспансерном учете, то видно, что каждый пациент может быть обследован на вирусную нагрузку менее двух раз.

Если считать только пациентов, которые получают антиретровирусную терапию, то в целом двукратного тестирования достаточно. Однако в данном случае не учитывая пациенты, которым только начинают терапию и которые могут потребовать до шести тестирований в год.

Поскольку ежегодно в России регистрируется порядка 70–80 тысяч новых случаев заражения, то дефицит тестов на вирусную нагрузку может составлять около 350 тысяч определений. У порядка 20% пациентов терапия становится неэффективной. Таким пациентом необходимо менять терапию, нужны дополнительные исследования на вирусную нагрузку.

В основном закупаются тесты четырех производителей, два российских производителя, Вектор-Бест и ЦНИИ Эпидемиологии под маркой «АмплиСенс», а также два американских. Все производители наборов используют две мишени, вторая — это LTR. Также у всех американских наборов одинаковая чувствительность, а вот российские производители предлагают разные объемы выделения с разной чувствительностью. По мнению докладчицы, практика выделения из небольшого объема плазмы ведет к недооценке продолжающейся виремии и к лекарственной устойчивости.

Есть дефицит тестов на вирусную нагрузку, а также есть сильная зависимость от американских производителей, поэтому актуальность разработки новых наборов не уменьшилась, а скорее увеличилась за последние годы. Основа любого ПЦР-набора – это правильный выбор праймеров. Распространенность разных генотипов в мире сильно различается по регионам, если в мире доминирует генотип B, то в России — A. В базах данных есть перекос в сторону генотипов B и C. При разработке новых наборов и выборе праймеров важно обращать внимание на то, насколько хорошо представлены в выборке последовательности вирусов, циркулирующие на данной конкретной территории.

В настоящее время все наборы, которые есть в России, используют две мишени, одна из которых — LTR. В базах данных последовательностей LTR в 3–6 раз меньше, чем последовательностей гена полимеразы. С такую область консервативной нельзя назвать по той причине, что доля секвенированных последовательностей крайне мала. Более того, никто реально не показал, что добавление праймеров LTR помогло выявить какие-то дискордантные образцы.

Согласно сайту Международной коалиции по готовности к лечению, в 2020–2021 годах закупалось чуть более 7000 тестов на резистентность, причем более 5000 приходилось на систему Abbott, которая на сегодняшний день не производится и не продается. Это подтверждается и данными сайтов госзакупок. В 2023 году до начала сентября было закуплено порядка 2500 тестов только под маркой «АмплиСенс».

У 20% пациентов терапия неэффективна, это порядка 130 тысяч человек, которым требуется назначение теста на определение лекарственной устойчивости. В этом году речь уже идет о 25% таких пациентов. Закуплено чуть более 5% от необходимого количества тестов.

Самые большие объемы закупки антиретровирусных препаратов приходится на ингибиторы интегразы, однако в подавляющем большинстве случаев за развитием устойчивости к ингибиторам интегразы никто не следит.

Необходима разработка новых доступных тестов для определения вирусной нагрузки ВИЧ и определения лекарственной устойчивости. Нужно информировать специалистов о необходимость тестирования на лекарственную устойчивость и усиливать надзор за распространением лекарственного устойчивости.

Елена Гасич, д.б.н., Республиканский научно-практический центр эпидемиологии и микробиологии (Минск), осветила проблему ВИЧ-инфекции в Республике Беларусь.

Республика Беларусь занимает шестое место в Европе по распространенности ВИЧ-инфекции на 100 тысяч человек. За весь период наблюдения (с 1987 года) зарегистрирован 34 751 случай ВИЧ-инфекции, из них 9 910 случаев закончились летальным исходом. На данный момент на территории страны проживает 24 841 человек с ВИЧ-инфекцией.

С 2013 года отмечался выраженный рост случаев ВИЧ-инфекции, связано это с изменением в потреблении наркотиков. В 2017–2019 годах отмечалось некая стабилизация, снижение регистрации новых случаев в 2020–2021 годах, а в 2022 году — увеличение по сравнению с 2021 годом.

Падение связано с несколькими причинами. В 2018 году начали лечить всех пациентов, независимо от уровня CD-клеток, и свою роль сыграла пандемия, был ограничен доступ к тестированию, и работа всех специалистов была переключена на решение проблемы коронавирусной инфекции.

Предполагается, что количество невыявленных случаев в стране остается минимально.

Также 75% всех случаев ВИЧ-инфекции приходится на три региона — Гомельская область, город Минск, Минская область. Связано это с историей развития эпидемии. Если посмотреть по показателю заболеваемости, то в Гомельской области он почти два раза выше, чем в целом по стране. В этих же регионах и в настоящее время регистрируется большее количество случаев.

Более чем 80% всех случаев ВИЧ-инфекции пришлось на половой путь передачи, из них почти 75% — это гетеросексуальный путь передачи и почти 5,5% — на группу мужчин, практикующих секс с мужчинами. На потребителей инъекционных наркотиков пришлось порядка 17,5%.

По возрасту большее количество случаев выявляется в группе 35–39 лет. На протяжении последних лет наблюдается снижение заболеваемости в группе 20–29 лет и увеличение в группе 40–49 лет. В 2022 году на группу 15–49 лет пришлось почти 90% всех случаев заражения.

Доминирует A6-субтип. В 1996-2015 годах не наблюдалось массовых завозов ВИЧ, происходит внутреннее распространение.

В стране определяется лекарственная устойчивость к ингибиторам протеазы, нуклеозидным и ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы и ингибиторам интегразы. По некоторым группам превышен порог 10%. По рекомендации ВОЗ, если порог превышает 10%, то надо менять схемы лечения либо проводить мониторинг всех пациентов, которым только начинают терапию. Две мутации являются наиболее распространенными, это М184В и К103М. В прошлом году был изменен протокол лечения ВИЧ-инфекции.

Группа Елены Гасич занимается также проведением эпидрасследований с применением молекулярно-генетических методов.

Наталья Ладная, к.б.н., ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва), выступила с докладом «Обследование доноров и передача ВИЧ-инфекции при переливании компонентов крови в Российской Федерации».

В России в конце 2022 года 860 тысяч больных с ВИЧ состояли на наблюдении. Это были в основном люди, зараженные при гетеросексуальных контактах. Четверть новых случаев приходится на заражение при употреблении наркотиков, еще 4% новых случаев — на гомосексуальные контакты.

В возрастной группе от 15 до 49 лет 1,4% людей живут с диагнозом ВИЧ. Эта группа представляет особый интерес, когда речь идет о донорстве.

Большие успехи достигнуты в области охвата тестирования населения, ежегодно увеличивается количество тестируемых образцов. Но в отличие от общей популяции, число тестов среди группы доноров, напротив, снижается.

Среди потенциальных доноров, у которых выявили ВИЧ, в 2021 году 85% заразились при гетеросексуальных контактах. Еще в 2015 году четверть заражалась при употреблении наркотиков.

Частота выявления случаев ВИЧ-инфекции в пересчете на 100 тысяч протестированных существенно снизилась. Но есть регионы, где гораздо чаще выявляется ВИЧ-инфекция среди потенциальных доноров. Наиболее пораженные регионы — регионы Урала, Сибири и Приволжья.

При переливании донорской крови и ее компонентов за весь период наблюдения заразились более ста реципиентов, подавляющее большинство всех заражений приходилось на 2000–2009 годы. В 2021–2022 годах пока нет информации о таких случаях. За весь период наблюдения были зарегистрированы три случая заражения при трансплантации органов (печени) и один исторический случай заражения при использовании препаратов фактора свертывания крови.

Раньше заражение в основном происходило при переливании цельной крови и свежезамороженной плазмы. В последующие годы, когда была налажена диагностика, заражение в основном происходило при переливании эритроцитсодержащих сред и концентратов тромбоцитов — короткоживущих компонентов крови.

В связи с этим встает вопрос, как отбирать доноров. Если в предыдущие годы, как правило, случаи ВИЧ-инфекции обнаруживались среди доноров, которые впервые обратились для сдачи донорского материала, то в последние годы подавляющее большинство доноров, от которых произошло заражение реципиента, были постоянными или кадровыми донорами.

Некоторые случаи были пропущены в связи с тем, что образцы доноров тестируют в пулах по 10 образцов и более. В ряде случаев донор имел очень низкую вирусную нагрузку, и при разведении в десять раз получалась вирусная нагрузка ниже порога определения тест-систем.

В основном заражение происходило от доноров, которые сами заразились в результате гетеросексуальных контактов и не входили в группы повышенного риска.

Есть проблема диагностики ВИЧ-инфекции у доноров, которые, возможно, получали доконтактную профилактику или начали получать антиретровирусную терапию в периоде острой ВИЧ-инфекции. У таких людей очень длительное время не получают положительные результаты в классических методах диагностики, это может осложнить профилактическую работу по защите реципиентов.

Никита Монахов из СПб ГБУЗ «Центр СПИД и инфекционных заболеваний» и ФГБУ «НИИ гриппа им. А.А. Смородинцева» (Санкт-Петербург) рассказал о эпидемии ВИЧ в Санкт-Петербурге.

Всего на территории города зарегистрировано 63 240 случаев ВИЧ. В основном это постоянные жители города. Доминирует субтип A6, на втором месте — субтиб B, потом — циркулирующие рекомбинантные формы. Доля последних увеличивается.

Основным является гетеросексуальный путь передачи. Были выявлены мутации, связанные с устойчивостью к ингибиторам обратной транскриптазы, реже — к ингибиторам протеазы. Докладчик также обозначил эффективные и неэффективные схемы лечения.

Все последовательности исследовательская группа докладчика загружает в национальную базу по надзору.

Андрей Шемшура, к.м.н., ГБУЗ «Клинический центр профилактики и борьбы со СПИД» Минздрава Краснодарского края и ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России (Краснодар), выступил с докладом «Совершенствование системы противодействия эпидемии ВИЧ/СПИД в Краснодарском крае».

Заболеваемость ВИЧ в Краснодарском крае повышается. Это связано с тем, что распространенность пораженных достаточно высокая, особенно на Черноморском побережье. И еще не выявленные пациенты заражают новых людей.

В 2022 году было обследовано 32,1% населения края. Докладчик подчеркнул важность определения того, как давно пациент заразился. Это в том числе помогает оценить эффективность мер профилактики.

В 2021 году по инициативе ЦНИИ Эпидемиологии было проведено большое исследование, в которое вошли 975 человек. С помощью тест-системы ДС-ИФА-ВИЧ-АТ-СРОК все испытуемые были разделены на тех, кто заразился менее 9 месяцев назад и более 9 месяцев назад. Оказалось, что 26,7% составляли ранние случаи. Остальные — это поздние случаи, ранее не выявленные. Такой подход может показать реальную заболеваемость в крае.

Среди состоящих на учете пациентов 84% получают терапию. В 2022 году эффективность терапии составила 82%, это достаточно высокий уровень.

В крае секвенируют довольно малую долю образцов, порядка 5–10%. Это связано с тем, что центр в Ростове-на-Дону два года секвенировал коронавирус и только в 2023 году начал снова секвенировать ВИЧ. Приходилось секверировать в Москве и Новосибирске.

Среди отсеквенированных образцов 18% имели дикий тип вируса, то есть у них не было никаких мутаций, связанных с резистентностью, при этом у них терапия не была эффективной. В остальных образцах были выявлены мутации. Пациенты, для которых терапия не была успешной, могут заражать других людей. Это может привести к передаче резистентных штаммов.

В край приезжает достаточно много мигрантов-носителей ВИЧ со своими схемами лечения и назначенными препаратами. Но этих препаратов на всех не хватает. Поэтому приходится
изменять схемы. Непрерывность поставки препаратов не 100%-ная.

В 2020-2021 годах процент передачи резистентных штаммов превысил 10%.

Ольга Пекшева из ФБУН «Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. академика И.Н. Блохиной» (Нижний Новгород) выступила с докладом «Молекулярно-генетический мониторинг эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в ПФО за период 2016–2023 годы».

Молекулярно-генетический мониторинг в Приволжском федеральном округе осуществляется с 2008 года. С 2016 по 2022 год наблюдается положительный темп прироста числа ВИЧ-инфицированных, получающих терапию. Всего 86% людей, находящихся на диспансерном наблюдении, получают терапию.

Были исследованы образцы 1181 человека из 11 субъектов ПФО, для которого терапия не была эффективной. Множественная резистентность превалирует над резистентностью к одному препарату. Докладчица назвала основные выявленные мутации резистентности.

Растет доля пациентов, получающих ингибиторы интегразы. Но с 2022 года растет и число пациентов с резистентностью к этой терапии.

В ПФО преобладает субтип A6, как и по всей России, но были выявлены и другие генотипы. Докладчица подчеркнула важность соблюдения рекомендаций по борьбе с ВИЧ.

Александр Ревизор из ГБУЗ «Иркутский областной центр СПИД» (Иркутск) представил доклад на тему «Пороговые исследования передающейся лекарственной устойчивости ВИЧ в Иркутской области».

В мире и РФ наиболее часто встречается устойчивость к ингибиторам обратной транскриптазы. Что же в Иркутской области? В регионе зарегистрировано порядка 30 тыс. ВИЧ-инфицированных человек. Процент пациентов с приобретенной лекарственной устойчивостью по отношению к терапийной группе — 7,2%. Терапийная группа — порядка 22 тыс. человек, 82% от диспансерной группы. Также преобладает устойчивость к ингибиторам обратной транскриптазы. Доля устойчивости к ингибиторам протеазы и интегразы не увеличивается.

Были проведены два исследования, в 2019 и в 2023 году. Исследованию в 2021 коду помешала пандемия. Каждый раз использовали плазму крови 50 пациентов. Давность заражения оценивали по эпидемиологическим данным, ни у кого из испытуемых не было опыта получения антиретровирусной терапии.

Для анализа использовали систему Cepheid GeneXpert, которая позволяет не ждать, когда накопится плашка для определения вирусной нагрузки.

В 2023 году выявили пациентов с резистентностью к нескольким группам препаратов. Докладчик привел мутации, выявленные в исследованиях.

В подавляющем большинстве был выявлен субтип A6, у одного субъекта — B. В 2019 году было выявлено 3 варианта, а в 2023 году — 5.

Василий Шахгильдян, к.м.н., СНИО ПБ СПИД ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора (Москва), прочитал доклад на тему «Диагностическое значение качественного и количественного определения ДНК-возбудителей нейроинфекций при поражении центральной нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией».

Начиная с 2016 года, более 30 тыс. ВИЧ-инфицированных пациентов погибает за год. В 2021 году погибло более 34 тысяч. Проблема не только в том, чтобы своевременно выявить человека, зараженного ВИЧ, но и в том, какая помощь ему оказывается, какое качество
антиретровирусной терапии.

Вопрос также в том, насколько грамотно диагностируются вторичные заболевания.
В итоге у 51% умерших пациентов диагноз не был расшифрован. Докладчик подчеркнул низкое качество диагностики вторичных патология в регионах РФ. Это приводит к тому, что 82,2% больных на стадии СПИДа погибают. Эта цифра не меняется на протяжении последних 5–7 лет. Василий Шахгильдян назвал такую ситуацию недопустимой.

Многие вторичные заболевания трудно диагностируются клинически. Без внедрения современных молекулярно-биологических методов диагностики в реальную клиническую практику, прежде всего в практику многопрофильных инфекционных стационаров, больные будут продолжать погибать.

Серологические методы не работают в диагностике вторичных заболеваний.

При поражении нервной системы у 54% больных стоит диагноз «энцефалит неясной этиологии», то есть неясно, что стало причиной гибели. Если бы диагноз был поставлен, многие эти пациенты выжили бы.

Были проанализированы данные более 5300 больных на разных сайтах ВИЧ-инфекции, из них более 1600 образцов спинномозговой жидкости, на почти весь спектр возможных возбудителей, в частности, нейроинфекций. Использовали наборы ЦНИИ Эпидемиологии «АмплиСенс». Докладчик упомянул вклад Германа Александровича Шипулина и Ольги Юрьевны Шипулиной, заложивших основу качественного производства тест-систем. Он также обратил внимание на проблему выбора статистических методов.

Бессмысленно просто выявлять возбудителя, если мы не понимаем его клиническое значение. Для всех возбудителей характерна очень высокая чувствительность. Если возбудителя нет в спинномозговой жидкости, то заболевание не связано с этим возбудителем.

При некоторых возбудителях сам факт его обнаружения имеет очень высокое значение, например, туберкулез, токсоплазмоз. Другое дело, например, криптококк. Его концентрация изменяется в широких пределах. Какое клиническое значение имеет та или иная концентрация — неясно. Тогда качественного выявление ДНК недостаточно. Необходимо установить клиническое значение различных концентраций.

Исследовательская группа докладчика работала над выявлением таких клинических значений. Готовится публикация по этой работе.

Юлия Останкова из ФБУН «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера» (Санкт-Петербург) прочитала доклад на тему «Анализ env-региона ВИЧ: вариабельность, мутации, применение».

В целом в мире снижается уровень смертности и количество новых случаев ВИЧ. Однако насколько мы можем доверять этим данным? Очень хорошо выглядят данные ЮНЭЙДС, полученные из некоторых стран Африки. При этом там вообще не проверяется вирусная нагрузка. А согласно научным исследованиям, проведенных в тех же странах, только 37% беременных женщин обследуются на ВИЧ и только 7% молодых холостых мужчин.

Средний уровень приверженности — это самая большая проблема, которая приводит к появлению мутаций, связанных с резистентностью.

Подробно изучалось взаимодействие белка env ВИЧ с рецепторами хозяина, но в основном все исследования проходили на вирусе генотипа B. Есть варианты, которые позволяют вирусу взаимодействовать с рецептором даже в присутствии терапевтических агентов. Аминокислотные последовательности ВИЧ A и B отличаются, и эффективность некоторых препаратов докладчица ставит под сомнение.